為進(jìn)一步做好新型冠狀病毒肺炎病例診斷和醫(yī)療救治工作,，在對(duì)前期醫(yī)療救治工作進(jìn)行分析,、研判,、總結(jié)的基礎(chǔ)上,，2020年3月4日國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)發(fā)布了《新型冠狀病毒肺炎診療方案（試行第七版）》（以下簡(jiǎn)稱“第七版”）,，繼試行第六版方案后對(duì)診療方案再次進(jìn)行了修訂,。

通知要求各有關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要在醫(yī)療救治工作中積極發(fā)揮中醫(yī)藥作用,，加強(qiáng)中西醫(yī)結(jié)合，完善中西醫(yī)聯(lián)合會(huì)診制度,，促進(jìn)醫(yī)療救治取得良好效果,。 ?

圖：國(guó)家衛(wèi)健委印發(fā)試行第七版診療方案的通知

第七版方案主要內(nèi)容解讀如下：

一、前言

在前言部分,，增加“通過(guò)采取一系列預(yù)防控制和醫(yī)療救治措施,，我國(guó)境內(nèi)疫情上升的勢(shì)頭得到一定程度的遏制，大多數(shù)省份疫情緩解,，但境外的發(fā)病人數(shù)則呈上升態(tài)勢(shì)?！?/span>

“隨著對(duì)疾病臨床表現(xiàn),、病理認(rèn)識(shí)的深入和診療經(jīng)驗(yàn)的積累，為進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)該病的早診早治,，提高治愈率,，降低病亡率，最大可能避免醫(yī)院感染，同時(shí)也要注意境外輸入性病例導(dǎo)致的傳播和擴(kuò)散,?！?/span>

二、傳播途徑

增加“由于在糞便及尿中可分離到新型冠狀病毒,，應(yīng)注意糞便及尿?qū)Νh(huán)境污染造成氣溶膠或接觸傳播,。”

三,、增加“病理改變”

按照大體觀,、鏡下觀分別對(duì)“肺臟、脾臟及肺門淋巴結(jié),、心臟和血管,、肝臟和膽囊、腎臟,、腦組織,、腎上腺、食管,、胃和腸管等器官”進(jìn)行描述,。以肺臟和免疫系統(tǒng)損害為主。其他臟器因基礎(chǔ)病不同而不同,，多為繼發(fā)性損害,。

四、臨床表現(xiàn)

（一）增加對(duì)孕產(chǎn)婦和兒童的臨床表現(xiàn)描述,。

如“孕產(chǎn)婦臨床過(guò)程與同齡患者接近,。”“部分兒童及新生兒病例癥狀可不典型,，表現(xiàn)為嘔吐,、腹瀉等消化道癥狀或僅表現(xiàn)為精神弱、呼吸急促,?！?/span>

（二）病原學(xué)檢測(cè)。

刪除“為提高核酸檢測(cè)陽(yáng)性率,，建議盡可能留取痰液,，實(shí)施氣管插管患者采集下呼吸道分泌物”，增加“采用RT-PCR或/和NGS方法”進(jìn)行核酸檢測(cè),，同時(shí)強(qiáng)調(diào)“檢測(cè)下呼吸道標(biāo)本（痰或氣道抽取物）更加準(zhǔn)確,。”

（三）增加血清學(xué)檢測(cè),。

新型冠狀病毒特異性IgM抗體多在發(fā)病3-5天后陽(yáng)性,，IgG抗體滴度恢復(fù)期較急性期有4倍及以上增高,。

五、診斷標(biāo)準(zhǔn)

（一）對(duì)流行病學(xué)史中的“聚集性發(fā)病”做出解釋,，即“2周內(nèi)在小范圍如家庭,、辦公室、學(xué)校班級(jí)等場(chǎng)所,，出現(xiàn)2例及以上發(fā)熱和/或呼吸道癥狀的病例,。”

（二）臨床表現(xiàn)中的“淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)減少”修改為“淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；驕p少”,。

（三）確診病例在原有核酸檢測(cè)和測(cè)序基礎(chǔ)上增加“血清學(xué)檢測(cè)”作為依據(jù)，即“新型冠狀病毒特異性IgM抗體和IgG陽(yáng)性”或“新型冠狀病毒特異性IgG抗體由陰性轉(zhuǎn)為陽(yáng)性或恢復(fù)期較急性期4倍及以上升高”也可確診,。

六,、臨床分型

仍分為“輕型、普通型,、重型和危重型”,。

重型按照“成人”和“兒童”分別定義。

成人的重型標(biāo)準(zhǔn)沒(méi)有變化,，增加兒童重型標(biāo)準(zhǔn)：

1．出現(xiàn)氣促（＜2月齡,，RR≥60次/分；2～12月齡,，RR≥50次/分,；1～5歲，RR≥40次/分,；>5歲,，RR≥30次/分），除外發(fā)熱和哭鬧的影響,；

2.靜息狀態(tài)下氧飽和度≤92%,；

3.輔助呼吸（呻吟、鼻翼扇動(dòng),、三凹征）,，發(fā)紺，間歇性呼吸暫停,；

4.出現(xiàn)嗜睡,、驚厥；

5.拒食或喂養(yǎng)困難,，有脫水征,。

七、按照成人和兒童分別增加“重型,、危重型臨床預(yù)警指標(biāo)”

（一）成人

1.外周血淋巴細(xì)胞進(jìn)行性下降,；

2.外周血炎癥因子如IL-6、C-反應(yīng)蛋白進(jìn)行性上升,；

3.乳酸進(jìn)行性升高,；

4.肺內(nèi)病變?cè)诙唐趦?nèi)迅速進(jìn)展。

（二）兒童

1.呼吸頻率增快,；

2.精神反應(yīng)差,、嗜睡；

3.乳酸進(jìn)行性升高,；

4.影像學(xué)顯示雙側(cè)或多肺葉浸潤(rùn),、胸腔積液或短期內(nèi)病變快速進(jìn)展者；

5.3月齡以下的嬰兒或有基礎(chǔ)疾?。ㄏ忍煨孕呐K病,、支氣管肺發(fā)育不良、呼吸道畸形,、異常血紅蛋白,、重度營(yíng)養(yǎng)不良等）、有免疫缺陷或低下（長(zhǎng)期使用免疫抑制劑）者,。

八,、增加疑似病例排除標(biāo)準(zhǔn)

疑似病例排除需滿足：連續(xù)兩次新型冠狀病毒核酸檢測(cè)陰性（采樣時(shí)間至少間隔24小時(shí)），且發(fā)病7天后新型冠狀病毒特異性抗體IgM和IgG仍為陰性,。

九,、治療

（一）一般治療中的氧療措施，增加“有條件可采用氫氧混合吸入氣（H2/O2 : 66.6%/33.3%）治療,?！?/span>

（二）抗病毒治療?！?/span>

刪除“洛匹那韋/利托那韋相關(guān)腹瀉,、惡心、嘔吐,、肝功能損害等不良反應(yīng)”,，改為“要注意上述藥物的不良反應(yīng)、禁忌癥以及與其他藥物的相互作用等問(wèn)題,?！痹黾印皩?duì)孕產(chǎn)婦患者的治療應(yīng)考慮妊娠周數(shù)，盡可能選擇對(duì)胎兒影響較小的藥物,，以及是否終止妊娠后再進(jìn)行治療的問(wèn)題,，并知情告知?！?/span>

（三）重型,、危重型病例的治療,。

1.根據(jù)病理氣道內(nèi)可見(jiàn)黏液及黏液栓形成，為改善通氣,，有創(chuàng)機(jī)械通氣增加“根據(jù)氣道分泌物情況,，選擇密閉式吸痰，必要時(shí)行支氣管鏡檢查采取相應(yīng)治療,?！?/span>

2.增加“體外膜肺氧合（ECMO）相關(guān)指征”：①在FiO2＞90%時(shí)，氧合指數(shù)小于80mmHg,，持續(xù)3-4小時(shí)以上,；②氣道平臺(tái)壓≥35cmH2O。

3.循環(huán)支持調(diào)強(qiáng)調(diào)“進(jìn)行無(wú)創(chuàng)或有創(chuàng)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè),，在救治過(guò)程中,，注意液體平衡策略，避免過(guò)量和不足,?！?/span>

4.增加“腎功能衰竭和腎替代治療”：除了查找腎功能損傷的原因外，對(duì)于腎功能衰竭的重癥患者可選擇連續(xù)性腎替代治療（CRRT）,，同時(shí)給出治療指征,。

5.對(duì)重型、危重型患者存在細(xì)胞因子風(fēng)暴的,，為清除炎癥因子,，阻斷“細(xì)胞因子風(fēng)暴”，增加“血液凈化治療”,。

6.增加“托珠單抗”用于免疫治療：適應(yīng)證為“雙肺廣泛病變者及重型患者,，且實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)IL-6水平升高者”。給出了具體用法,、用量,，要注意過(guò)敏反應(yīng)，有結(jié)核等活動(dòng)性感染者禁用,。

7.其他治療措施中增加“兒童重型,、危重型病例可酌情考慮使用靜脈滴注丙種球蛋白。妊娠合并重型或危重型患者應(yīng)積極終止妊娠,，剖腹產(chǎn)為首選,。”

（四）中醫(yī)治療增加了危重型出現(xiàn)機(jī)械通氣伴腹脹便秘或大便不暢,，以及人機(jī)不同步情況下的中藥使用,。

十、“解除隔離標(biāo)準(zhǔn)”改為“出院標(biāo)準(zhǔn)”

（一）出院標(biāo)準(zhǔn)仍為4條,，前3條沒(méi)變,。第4條增加“痰,、鼻咽拭子等”呼吸道標(biāo)本核酸檢測(cè)連續(xù)兩次陰性，采樣時(shí)間至少“間隔1天”,，改為“至少間隔24小時(shí)”,。

（二）出院后注意事項(xiàng)。鑒于有少數(shù)出院患者出現(xiàn)核酸檢測(cè)復(fù)檢陽(yáng)性的問(wèn)題,，為加強(qiáng)對(duì)出院患者的健康管理和隔離，將“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天自我健康狀況監(jiān)測(cè)”改為“應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行14天的隔離管理和健康狀況監(jiān)測(cè)”,，同時(shí)要求佩戴口罩,，有條件的居住在通風(fēng)良好的單人房間，減少與家人的近距離密切接觸,，分餐飲食,，做好手衛(wèi)生，避免外出活動(dòng),。